Сердечно-сосудистые заболевания
Сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной смертности как во всем мире, так и в России. Ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний умирает больше людей, чем от какой-либо другой болезни. По данным всемирной организации здравоохранения, от сердечно-сосудистых заболеваний в год умирает 17,5 миллионов человек. При этом наблюдается ежегодный прирост смертности от этой патологии, в результате чего к 2030 году прогнозируется увеличение этого показателя приблизительно в 1.5 раза, что может составить около 25 миллиона человек.

На сегодняшний день главной причиной поражения сердца и сосудов является атеросклероз – патология, при которых сосуды, обеспечивающие кровоснабжение жизненноважных органов, засоряются частично или полностью атеросклеротическими бляшками. При поражении сосудов сердца (коронарных сосудов) развиваются стенокардия (боль в грудной клетке) или более тяжелые последствия – инфаркт миокарда (отмирание или некроз части сердечной мышцы), недостаточность кровообращения (острая или хроническая сердечная недостаточность), что в конечном итоге приводит к выраженному снижению переносимости физических нагрузок, длительным госпитализациям, инвалидизации и летальному исходу.

Поражение атеросклерозом сосудов головного мозга также приводит к тяжелым последствиям: преждевременному угасанию функций головного мозга, а также развитию острого нарушения мозгового кровообращения (инсульт), при котором, как и при инфаркте миокарда, происходит отмирание (некроз) определенной части головного мозга. Результатом развития инсульта могут быть различные неврологические нарушения – двигательные, чувствительные, речевые, умственные (когнитивные), что, в свою очередь, может способствовать полному выпадению пациента из нормальной социальной среды и также инвалидизации и летальному исходу.

Не менее жизнеугрожающим является атеросклеротическое поражение сосудов, обеспечивающих кровоток к другому важному органу – почкам. Почки являются многофункциональным органом, обеспечивающим не только выведение шлаков из человеческого организма, но и поддержанием других важных функций, таких как регуляция артериального давления и поддержание в оптимальном состоянии водно-солевого баланса. Клинические последствия развития атеросклероза в почечных артериях (с образованием сужения или полного закрытия сосуда) многообразны. Нарушение выделительной функции почек приводит к развитию так называемой первично сморщенной почки и прогрессированию почечной недостаточности. Сужение почечных артерий неизбежно приводит к выделению стрессовых субстанций в кровеносное русло (активация симпатико-адреналовой, ренин-ангиотензиновой систем и др.), что ведет к значительному повышению артериального давления. Артериальная гипертония, обусловленная атеросклеротическим сужением почечных артерий, имеет злокачественное течение, плохо поддается медикаментозной терапии и сопровождается значительной частотой развития осложнений – геморрагическим инсультом (кровоизлиянием в мозг), развитием хронической сердечной недостаточности, нарушением зрения и др.

Также одним из частых проявлений атеросклероза является поражение артерий нижних конечностей. Сужение (стеноз) или полное закрытие (окклюзия) атеросклеротической бляшкой магистральных сосудов, кровоснабжающих нижние конечности, клинически проявляются так называемой "перемежающей хромотой" или синдромом "Лериша". Изначально такая локализация атеросклероза может незначительно ограничивать физическую активность пациента, в связи с чем этим симптомам ни врачами, ни самими пациентами может не уделяться должного внимания. Однако само по себе наличие атеросклеротической бляшки в сосуде таит опасность образования тромба на ее поверхности. Образование тромба – крайне неблагоприятное осложнение атеросклероза, в результате чего резко перекрывается кровоток, что приводит к выраженному болевому синдрому и гангрене (некрозу или отмиранию) мышечных тканей нижних конечностей. В этом случае единственным спасительным вмешательством остается ампутация нижней конечности, влекущей неизбежную инвалидизацию и потерю трудоспособности, а также гиподинамию и выраженное стрессовое воздействие на организм человека, что в совокупности способствует дальнейшему прогрессированию атеросклероза. Таким образом, широкая распространенность этого заболевания, его тяжелые клинические последствия требуют со стороны современной медицины пристального изучения механизмов его развития, а также профилактики и лечения атеросклероза.

Атеросклероз относится к категории патологий, развитие которых обусловлено как наследственными, так и социальными факторами (стрессы, экологическая обстановка, неправильное питание, курение, гиподинамия и др.). Общепринятой является аксиома, согласно которой отказ от курения и пищи, богатой холестерином и углеводами, радикально снижает вероятность прогрессирования атеросклероза любой локализации, включая наиболее неблагоприятные формы (коронарный атеросклероз, атеросклероз сосудов головного мозга). Снизить риск развития атеросклероза помогают лекарственные препараты – статины, снижающие уровень холестерина в крови. Детально изученным является отрицательное влияние гиподинамии и отсутствия регулярных физических упражнений. Согласно докладу экспертов Всемирной организации здравоохранения в 2014 г., курение увеличивает риск возникновения атеросклероза и ишемической болезни сердца в 5 раз, а гиподинамия – в 3.5 раза.

Таким образом, с помощью различных средств профилактики (медикаментозных и немедикаментозных) можно снизить вероятность развития атеросклероза. Тем не менее, когда болезнь уже сформировалась и в сосудах образовались суживающие их просвет атеросклеротические бляшки, медикаментозные средства уже неэффективны. Необходимо механическое восстановление кровотока к пораженному органу и поиск наиболее эффективного метода для этого – приоритет медицины в последние 50-60 лет.

Приблизительно столько лет насчитывает история борьбы современной медицины с наиболее неблагоприятными последствиями атеросклероза – поражением артерий жизненноважных органов.

Современная сердечно-сосудистая клиника должна обладать необходимым арсеналом технических средств и иметь обученный персонал для оказания квалифицированной помощи больному с атеросклерозом. Восстановление нормальной проходимости артерий в настоящее время является основным патогенетическим методом лечения ишемической болезни сердца (поражение коронарных артерий), лечения ишемической болезни головного мозга (поражение сонных или каротидных артерий), а также лечения поражения почечных артерий и артерий нижних конечностей. Именно механическое восстановление кровотока является способом, позволяющим эффективно улучшить качество жизни пациента и отдаленный прогноз заболевания (отдаленную выживаемость).

Изначально хирургическое лечение получило большое распространение в сердечно-сосудистой клинике. Впервые шунтирующая операция у человека (когда сосуды проводятся в обход пораженного участка артерии) была выполнена в 50-х годах прошлого века. Различные виды коронарного шунтирования, отличающиеся друг от друга типом аутотрансплантантов (артерии, вены) , принципом формирования анастомозов и т. д., применяются и по сей день. При использовании собственного венозного русла (как правило, вен нижних конечностей) операция носит название аортокоронарного шунтирования, при использовании собственного артериального русла (внутренняя грудная артерия, лучевая артерия) операция носит название маммарокоронарного шунтирования. Подобные операции выполняются достаточно часто как в зарубежной практике, так и в различных кардиоцентрах нашей страны. И хотя объем подобных операций значительно снизился благодаря развитию высоких технологий, в нашей стране их делают в достаточно большом количестве, например, ведущий кардиоцентр России – Научный медицинский исследовательский центр кардиологии (бывший Российский кардиологический научно-производственный комплекс) в год выполняет в среднем около 200 полостных операций. При поражении сосудов головного мозга выполняют так называемую операцию эндартерэктомии, когда атеросклеротическую бляшку удаляют непосредственно из сосуда (временно пережатого для остановки кровотока) через кожный разрез в шейной области. С случае с поражением артерий нижних конечностей (перемежающая хромота, синдром Лериша), также применяются различные виды аутотрансплантантов (преимущественно вены из других сосудистых бассейнов), а также протезы из синтетического материала (например, при атеросклеротическом поражении подвздошных артерий). Что объединяет между собой подобные вмешательства? То, что в большинстве случаев они позволяют восстановить кровоток к пораженному органу (в обход пораженного участка в случае шунтирующих операций при ишемической болезни сердца или атеросклерозе сосудов артерий нижних конечностей, либо непосредственным хирургическим удалением бляшки из просвета сосуда при атеросклерозе сонных артерий – хирургическая эндартерэктомия). В чем недостатки подобных вмешательств? Техника и тактика подобных вмешательств не претерпела радикальных изменений с момента их первого выполнения. Для проведения шунтирующих и других подобных операций используются общая анестезия и искусственная вентиляция легких, для проведения операции на сердце – разрез грудины и временная остановка кровообращения (вспомогательное или искусственное кровообращение). Общая анестезия и искусственная вентиляция легких достаточно часто бывает затруднена у пациентов пожилого возраста, особенно при наличии хронических заболеваний легких (бронхиальная астма, хронические бронхообсруктивные заболевания, хроническая тромбоэмболия легочной артерии др.), а также у больных с хроническими заболеваниями головного мозга. В этом случае применение искусственной вентиляции легких и искусственного кровообращения чревато развитием послеоперационных осложнений со стороны пораженных органов, что значительно увеличивает срок пребывания пациента в стационаре, удлиняет восстановление трудоспособности, а в некоторых случаях приводит к полной инвалидизации. Даже при нормальной и стандартно выполненной операции аортокоронарного шунтирования полное восстановление и заживление костного разреза грудины может потребовать от 3 до 6 месяцев. Некоторые хирургические вмешательства представляют собой технически крайне сложные процедуры вследствие анатомических особенностей, связаны с высоким риском кровопотери, например хирургия на почечных и подвздошных артериях в забрюшинном пространстве, хирургия на подключичных артериях при их атеросклеротическом поражении.

Как уже было сказано, в настоящее время процедура восстановления нормального кровотока к пораженному органу является логическим завершающим звеном в большинстве случаев лечения больного с наличием атеросклеротических бляшек в различных сосудистых бассейнах. Именно этот патогенетический характер лечения (когда устраняется причина заболевания, а не ее симптомы) обуславливает основное преимущество инвазивных вмешательств по сравнению с консервативной медикаментозной терапией – возможность эффективнее восстановить работоспособность, улучшить качество жизни пациента и отдаленную выживаемость.

21 век – время высоких технологий и их развитие не обошло стороной современную медицину. Наряду с хирургическими методами в лечении атеросклероза активно используются эндоваскулярные способы реваскуляризации (ангиопластика и стентирование). Термин эндоваскулярный означает доставку необходимого инструментария к пораженному месту по сосуду через пункцию периферической артерии (бедренной на нижней конечности или лучевой на верхней конечности). При выполнении этого метода не требуется хирургический разрез, общая анестезия с искусственной вентиляцией легких, искусственное кровообращение. Соответственно, вся процедура проводится под местной анестезией. Травматичность вмешательства радикально снижается, что, в свою очередь значительно снижает сроки пребывания пациента в стационаре.

В настоящее время эндоваскулярные методы лечения атеросклероза не уступают в клинической эффективности хирургическим методам лечения, а по социально-экономической эффективности превосходят их. Более того, при лечении острых форм атеросклеротического поражения (когда на атеросклеротической бляшке происходит тромбоз) эндоваскулярные методы значительно превосходят хирургические способы вмешательства по своей клинической эффективности и клиническим результатам благодаря малотравматичности, быстроте развертывания и применения передовых высоких технологий.

Родоначальником данного направления по праву считается баллонная ангиопластика, выполненная впервые в 70-х годах прошлого столетия. Метод баллонной ангиопластики заключался в расширении суженного участка внутри артерии с помощью раздувания баллона. Несмотря на то, что достаточно часто сужение возвращалось к прежнему состоянию после такого воздействия, метод доказал, что на атеросклеротическую бляшку можно воздействовать изнутри сосуда без риска возникновения серьезных осложнений. Появление коронарных стентов в клинической практике – без преувеличения революционный прорыв в области эндоваскулярных технологий. Широкое применение стентов позволило радикально снизить частоту острых осложнений после ангиопластики и получить надежный контроль над непосредственными результатами процедуры. Важной вехой в развитии эндоваскулярных технологий стало появление стентов с лекарственным покрытием. Концепция локальной доставки лекарственного препарата является одной из наиболее перспективных областей современной медицины. Так, широкое внедрение стентов нового поколения в клиническую практику позволило радикально улучшить отдаленные результаты лечения и в несколько раз увеличить общее количество эндоваскулярных процедур.

Таким образом, эндоваскулярные методы реваскуляризации миокарда благодаря малотравматичности и передовым технологиям получили широкое распространение в современной кардиологической клинике, а по мере технического усовершенствования и накопления опыта они заняли лидирующие позиции в лечении ишемической болезни сердца и атеросклероза различной локализации.

Как уже было упомянуто, концепция локальной направленной доставки лекарственного препарата с помощью носителей различного типа является одной из наиболее перспективных направлений в эндоваскулярном лечении. Благодаря появлению коронарных стентов с лекарственным покрытием эндоваскулярные технологии заняли лидирующие позиции в лечении ишемической болезни сердца. Лекарственное покрытие, нанесенное на поверхность стента, обладает антипролиферативными свойствами (т.е. препятствует разрастанию рубцовой ткани в ответ на имплантацию инородного тела). Широкое внедрение стентов с лекарственным покрытием в клиническую практику позволило радикально улучшить результаты лечения и применять этот высокотехнологичный метод вмешательства у пациентов с различными, в том числе осложненными анатомическими и морфолгическими формами атеросклероза.

Хронические окклюзии коронарного русла

Одна из наиболее сложных категорий больных для эндоваскулярных вмешательств – пациенты с хроническими окклюзиями коронарного русла. Хроническая окклюзия коронарной артерии представляет собой полную обструкцию (закрытие) коронарной артерии с отсутствием. При хронической окклюзии происходит медленный рост атеросклеротической бляшки с последующей полной обструкцией просвета коронарной артерии. Благодаря этому запускается компенсаторный механизм развития коллатералей из смежных сосудистых бассейнов. Формирование коллатерального кровотока обеспечивает сохранение определнного объема жизнеспособного миокарда. Тем не менее, этот миокард находится в зоне риска развития обширного инфаркта миокарда и наличие хронической окклюзии коронарной артерии ассоциировано с развитием неблагоприятных коронарных событий, несмотря на наличии выраженной коллатеральной сети и отсутствии рубцовых (постинфарктных или постнекротических) поражений миокарда.

В 90-х годах прошлого столетия была сформулирована концепция "открытой артерии" (open artery hypothesis), согласно которой для улучшения отдаленного прогноза больных попытку реканализации (открытия сосуда и установки стента) хронической окклюзии необходимо проводить во всех случаях независимо от давности окклюзии. У больных с рубцовым поражением миокарда после инфаркта и реканализацией пораженного сосуда разница в показателе выживаемости наиболее существенна по сравнению с больными без проведенной реканализации. Многие зарубежные и отечественные работы, доказали, что проведенное в максимально ранние сроки после инфаркта вмешательство имеет высокую вероятность технического успеха и лучшую отдаленную эффективность. Отсроченное вмешательство, как правило, сопряжено с большими техническими трудностями и имеет меньшие шансы на достижение непосредственного успеха. В настоящее время проведение инвазивной коронарографии у больных с перенесенным инфарктом миокарда является обязательным вне зависимости от наличия симптомов стенокардии.

Благодаря бурному развитию эндоваскулярных технологий и резкому увеличению количества лечебных инвазивных процедур был накоплен значительный клинический опыт в области реканализации хронических окклюзий. В настоящее время существует многообразие различных эндоваскулярных технических приемов для открытия хронической окклюзии (антеградная, ретроградная через коллатерали и др.), которыми владеют ведущие специалисты в области эндоваскулярного лечения, благодаря чему технический успех открытия окклюзий достигает практически 100% (в отличие от опыта 10-летний давности, когда технический успех был в среднем 60-70%).

Стентирование бифуркационнных поражений коронарного русла

Бифуркационные поражения – одна из сложных категорий для эндоваскулярного лечения, требующих определенного практического опыта и владения передовыми технологиями. При этом типе поражения необходимо добиться восстановления просвета как магистрального сосуда, так и боковой ветви и сохранить этот эффект в отдаленном периоде. В отдаленные сроки после вмешательства существует риск формирования рестеноза в магистральном сосуде и в устье боковой ветви, что естественным образом увеличивает риск рецидива клиники ИБС.

При использовании стентов без лекарственного покрытия инвазивный кардиолог был ограничен в выборе тактики бифуркационного стентирования, поскольку дополнительная металлонасыщенность в области вмешательства при использовании более одного эндопротеза – фактор риска формирования рестеноза. Опыт применения металлических непокрытых стентов при лечении бифуркационных поражений свидетельствует о высокой частоте развития рестеноза в отдаленные сроки – от 25 до 45%.

Внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием поменяло тактику вмешательств при этом типе атеросклеротического поражения. Использование двух и более эндопротезов с лекарственным покрытием в пределах пораженного сегмента для стентирования основного сосуда и боковой ветви стало широко использоваться в ангиографических лабораториях. Тем не менее, достижение оптимального непосредственного результата и гарантия его сохранения в отдаленном периоде зависит от соблюдения технологии вмешательства, которая имеет свои особенности при различных вариантах поражения. Необходимо отметить, что при всех вариантах поражения обязательным условием выполнения безопасного вмешательства является защита проводником боковой ветви. В подавляющем большинстве случаев этот прием позволяет избежать острой окклюзии бокового сосуда и развития очаговых изменений миокарда. Для достижения оптимального результата и полного восстановления просвета основного и дочернего сосудов в мировой практике разработаны и апробированы методы различных конструкций бифуркационного стентирования. Многообразие бифуркационных конструкций можно свести к двум основным категориям вмешательства: имплантация стента в магистральный сосуд с дилатацией боковой ветви, имплантация двух стентов в различных модификациях (Т-стентирование, V-стентирование, Сrush-стентирование).

В современных подходах к лечению бифуркационных поражений с помощью покрытых эндопротезов сформировалась тенденция к использованию одного стента для имплантации в магистральный коронарный сосуд с баллонной дилатацией боковой ветви. Намеченная тенденция, в настоящее время поддерживаемая большинством ведущих специалистов, объясняется накопленными отдаленными наблюдениями, согласно которым полноценная проходимость боковой ветви в отдаленные сроки и частота ее рестеноза одинаковы при использовании как одного стента в магистральном сосуде, так и сложных бифуркационных конструкций, упомянутых ранее. Согласно последним научным данным, одобренным на Европейских и Американских научных симпозиумах, использование более одного стента для стентирования как магистрального сосуда, так и боковой ветви оправдано в случае неудовлетворительного непосредственного результата баллонной дилатации ветви или угрозе ее острой окклюзии. В таблице № 1 приведены результаты основных исследований, изучающих отдаленные результаты двух основных тактик вмешательства при бифуркационном поражении – имплантация одного стента и имплантация двух стентов.

Таблица № 1.
Основные исследования по изучению эффективности лечения бифуркационных поражений стентами с лекарственным покрытием – сравнительный анализ тактики одного стента и двух стентов.
Как видно из приведенных данных, имплантация дополнительного стента в боковую ветвь не сопровождается улучшением эффективности лечения в отдаленные сроки. Напротив, в исследовании Colombo et al отмечено значительное увеличение частоты рестеноза боковой ветви в группе с имплантацией двух стентов, а в исследовании Pan et al использование двух стентов сопровождалось увеличением частоты рестеноза как бокового, так и магистрального сосуда. Тем не менее, в последнем крупном рандомизированном исследовании Steigen (n – 413), отдаленные результаты различных тактик лечения бифуркационных стенозов практически не отличались друг от друга. Полученные результаты – аргумент в пользу рутинного использования одного стента при вмешательствах на бифуркационных поражениях. Эта методика является технически менее сложной и более экономичной по стоимости и времени облучения по сравнению с методикой двух стентов. Как упоминалось ранее, в настоящее время общепринятым является положение, согласно которому имплантация двух стентов оправдано только при наличии определенных показаний. Как правило, такими показаниями являются большая вероятность острой окклюзий или появления гемодинамически значимого стенозирования устья ветви. Необходимо отметить, что стентирование устья ветви оправдано только при достаточно большом диаметре сосуда (как правило, более 2 мм).

При использовании двух стентов для лечения бифуркационных поражений необходимо четко следовать выработанным и утвержденным в мировой практике стандартам, игнорирование которых может свести на нет эффективность дорогого и технически сложного вмешательства. В случае стентирования основного сосуда и боковой ветви обязательным условием является завершение процедуры одномоментной дилатацией обоих сосудов (kissing-balloons), что позволяет сформировать бифуркационный сегмент правильной геометрии. Несоблюдение этого условия ведет к неполному расправлению стентов и, как следствие, повышенному риску рестеноза. Увеличение частоты рестеноза при отсутствии завершающей kissing-дилатации сопровождается отмечено как при использовании crush-стентирования, так и Т-стентирования. Наиболее высокая частота рестеноза боковой ветви (40%) наблюдалась при использовании crush-стентирования и отсутствия постдилатации, что говорит об обязательном завершении процедуры kissing-дилатацией в этом случае. Необходимо еще раз отметить, что первоначальная защита боковой ветви проводником обязательна во всех случаях, так как этот профилактический прием позволяет всегда сохранить проходимость бокового сосуда и поменять тактику вмешательства при угрозе его закрытия. В таблице № 2 приведены сравнительные результаты различных методик проведения бифуркационного стентирования (с наличием завершающей kissing-дилатации и без нее) в исследованиях с имплантацией двух стентов.

Таблица № 2.
Частота рестеноза в отдаленном периоде у больных с имплантацией двух стентов c лекарственным покрытием при различных способах завершения эндоваскулярного вмешательства.
Полученные результаты свидетельствуют о необходимости завершения процедуры постдилатацией по методу kissing при бифуркационных конструкциях с использованием двух стентов, поскольку отсутствие этого завершающего этапа ведет к значительному увеличению риска развития рестеноза как магистрального сосуда, так и боковой ветви. Применение этого приема, как отмечалось ранее, способствует формированию правильной геометрии имплантированных стентов, плотному прилеганию ребер стента к стенкам магистрального и бокового сосудов, равномерному распределению лекарственного препарата. Все это в совокупности является важными условиями, необходимыми для профилактики рестеноза в месте имплантации стентов. Несоблюдение хотя бы одного из этих условий ведет к повышенному риску развития рестеноза при этом типе вмешательства.
АЛГОРИТМ БИФУРКАЦИОННОГО СТЕНТИРОВАНИЯ
Стентирование основного сосуда
и дилатация боковой ветви
Шаг 1
Установка проводника в магистральный сосуд, затем установка второго проводника в боковую ветвь. При необходимости – предилатация основного сосуда и боковой ветви (схема 1а, рисунок 1а).
Шаг 2
Имплантация стента в основной сосуд. Проводник в боковой ветви остается под имплантированным стентом (jailed) (схема 1б, рисунок 1б).
Шаг 3
При ухудшении проходимости устья боковой ветви проводник из-под стента проводится в магистральный сосуд, а проводник из магистрального сосуда через ячею стента устанавливается в боковую ветвь (схема 1в, рисунок 1в).
Шаг 4.
Дилатация баллоном устья ветви через ячею стента (схема 1г, рисунок 1г и рисунок 1д).

Преимущества:
относительная техническая простота, экономия расходного материала и времени вмешательства, возможность использования проводникового катетера 6 Fr.
Недостатки:
возможны сложности при установке проводника в боковую ветвь после имплантации стента и прохождения баллона через ячейку эндопротеза, необходимость использования конструкции стентов с широкой боковой ячейкой.
Схема 1а
Схема 1б
Схема 1в
Схема 1г
Т-стентирование
Шаг 1
Установка проводника в магистральный сосуд, затем установка второго проводника в боковую ветвь. При необходимости – предилатация основного сосуда и боковой ветви (схема 2а).
Шаг 2
Имплантация стента в боковую ветвь с позиционированием проксимального конца стента строго в устье ветви.
Шаг 3
Удаление проводника и баллона из боковой ветви (схема 2б) .
Шаг 4.
Имплантация стента в магистральный сосуд. (схема 2в).

Преимущества:
нет необходимости вторичной установки проводника в боковую ветвь через ячею стента, возможность использования проводникового катетера 6 Fr вследствие последовательной имплантации стентов.
Недостатки:
ограничение применения методики только при отхождении боковой ветви под углом 90◦, т. к. в других случаях возможно пролабирование проксимального конца стента из боковой ветви в магистральный сосуд и затруднения при проведении стента в основную артерию; необходимость точного позиционирования стента в устье боковой ветви, т. к. при дистальной установке возможен непокрытый участок в устье дочернего сосуда.
Схема 2а
Схема 2б
Схема 2в
V-стентирование
Шаг 1
Установка проводника в магистральный сосуд, затем установка второго проводника в боковую ветвь. При необходимости – предилатация основного сосуда и боковой ветви (схема 3а, рисунок 3а).
Шаг 2
Одновременная имплантация стентов в боковую ветвь и магистральный сосуд с созданием искусственной бифуркации (схема 3б, рисунок 3б и 3в).

Преимущества:
нет необходимости вторичной установки проводника в боковую ветвь через ячею стента, проксимальные концы стентов позиционируются в магистральном сосуде.
Недостатки:
возможность применения методики только при отсутствии поражения магистрального сосуда выше бифуркации и его диаметре более 3 мм, необходимость использования проводникового катетера не менее 7 Fr; не рекомендуется использовать V-стентирование при отхождении ветви под углом более 45º вследствие выраженного перегиба стента в устье боковой ветви.
Схема 3а
Схема 3б
Crush-стентирование
Шаг 1
Установка проводника в магистральный сосуд, затем установка второго проводника в боковую ветвь. При необходимости – предилатация основного сосуда и боковой ветви (схема 4а, рисунок 4а).
Шаг 2
Позиционирование стента в боковую ветвь так, чтобы проксимальный конец стента находился в магистральном сосуде.
Шаг 3
Позиционирование стента в магистральный сосуд так, чтобы проксимальный конец стента в магистральном сосуде находился выше проксимального конца стента в боковой ветви (схема 4б, рисунок 4 б).
Шаг 4
Имплантация стента в боковую ветвь. Удаление проводника и баллона из боковой ветви (схема 4в, рисунок 4 в).
Шаг 5
Имплантация стента в магистральный сосуд с придавливанием к сосудистой стенке выступающего края стента из боковой ветви (схема 4г, рисунок 4г, 4д, 4е).
Шаг 6
При необходимости – установка проводника в боковую ветвь и выполнение постдилатации устья.

Преимущества:
возможность использования crush-стентирования в случаях, когда V-стентирование невыполнимо.
Недостатки:
возможны сложности при установке проводника в боковую ветвь для проведения постдилатации устья боковой ветви, необходимость использования проводникового катетера 7 Fr и более.
Схема 4а
Схема 4б
Схема 4в
Схема 4г
Обратное crush-стентирование
Шаг 1
Установка проводника в магистральный сосуд, затем установка второго проводника в боковую ветвь. При необходимости – предилатация основного сосуда и боковой ветви.
Шаг 2
Позиционирование стента в магистральный сосуд так, чтобы проксимальный конец стента находился несколько выше бифуркации.
Шаг 3
Позиционирование стента в боковую ветвь так, чтобы дистальный конец стента находился в боковой ветви, а проксимальный конец – выше проксимального конца стента в основном сосуде (схема 5а).
Шаг 4
Имплантация стента в магистральный сосуд. Удаление проводника и баллона из магистрального сосуда (схема 5б).
Шаг 5
Имплантация стента в боковую ветвь с придавливанием к сосудистой стенке выступающего края стента из магистрального сосуда (схема 5в).
Шаг 6
При необходимости – установка проводника в магистральный сосуд и выполнение постдилатации устья.

Преимущества:
возможность использования внутреннего crush-стентирования в случаях, когда V-стентирование невыполнимо; возможность использования методики при высокой функциональной значимости боковой ветви; в случаях, когда вторичная катетеризация боковой ветви проблематична (угол отхождения ветви более 45º). Основное преимущество – возможность использования методики, когда необходимо покрыть протяженный пораженный участок основного сосуда (большая часть стента в магистральном сосуде имплантируется ниже бифуркации, большая часть стента из боковой ветви – в проксимальный сегмент выше бифуркации).
Недостатки:
возможны сложности при установке проводника в магистральный сосуд для проведения постдилатации, необходимость использования проводникового катетера 7 Fr и более.
Схема 5а
Схема 5б
Схема 5в
Внутреннее сrush-стентирование
Шаг 1
Установка проводника в магистральный сосуд, при необходимости – предилатация основного сосуда.
Шаг 2
Имплантация стента в магистральный сосуд (схема 6а).
Шаг 3
При ухудшении состояния устья – установка проводника в боковую ветвь, баллон от стента в магистральном сосуде опускается по проводнику ниже бифуркации (схема 6б).
Шаг 4
Выполнение предилатации устья ветви для облегчения прохождения стента через ячею ранее имплантированного эндопротеза, затем позиционирование стента в боковую ветвь так, чтобы проксимальный конец стента находился в магистральном сосуде.
Шаг 5

Позиционирование оставшегося баллона в магистральном сосуде так, чтобы проксимальный конец баллона находился выше проксимального конца стента в боковой ветви (схема 6 в).
Шаг 6
Имплантация стента в боковую ветвь (схема 6 г), удаление из боковой ветви проводника и баллона (схема 6 д).
Шаг 7
Дилатация баллона в магистральном сосуде с придавливанием к сосудистой стенке выступающего проксимального конца стента из боковой ветви (схема 6 е).
Шаг 8
При необходимости – установка проводника в боковую ветвь и выполнение постдилатации устья.

Преимущества:
возможность менять тактику и ход операции – при нормальном устье боковой ветви возможно ограничиться одним стентом, при нарастании стенозирования – провести стентирование ветви;
возможность использования проводникового катетера 6 Fr вследствие последовательной имплантации стентов, что делает методику применимой при лучевом доступе.
Недостатки:
возможны сложности при установке проводника в боковую ветвь и проведение стента через ячею ранее поставленного стента, относительная техническая сложность методики, длительность процедуры, большее количество расходного материала и контрастного препарата.

Схема 6а
Схема 6б
Схема 6в
Схема 6г
Схема 6д
Схема 6е
РИМЕНЕНИЕ БИФУРКАЦИОННОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАТЕРИСТИКАХ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ
Первая категория поражения – устье боковой ветви не поражено.
1
Первый этап
Установка проводников в магистральный и боковой сосуды, при необходимости – предилатация сосуда. Имплантация стента в магистральный сосуд. При сохранении нормальной проходимости устья ветви – завершение процедуры. При появлении гемодинамически значимого поражения сосуда – следующий этап.
2
Второй этап
Извлечение проводника "Jailed" из под стента, установка проводника в боковую ветвь через ячею стента, проведение баллонной дилатации устья. При устранении гемодинамически значимого поражения - завершение процедуры. При сохранении гемодинамически значимого поражения и диаметра устья более 2
3
Третий этап
Имплантация стента в боковую ветвь по методике внутреннего crush-стентирования
Вторая категория поражения – устье боковой ветви поражено
Диаметр устья ветви ≤ 2 мм.
1
Первый этап
Установка проводников в основную и боковую ветвь. Предилатация устья ветви, при необходимости – предилатация основного сосуда. Имплантация стента в магистральный сосуд, проводник в боковой ветви остается под стентом (jailed). При сохранении нормальной проходимости устья ветви – завершение процедуры. При наличии гемодинамически значимого поражения сосуда – следующий этап.
2
Второй этап
Проводник из под стента устанавливается в магистральный сосуд, из магистрального сосуда – через ячею стента в боковую ветвь. Проведение баллонной дилатации устья.
Диаметр устья ветви > 2 мм.
При диаметре ветви более 2 мм, когда существует угроза ее острой окклюзии или появления гемодинамически значимого поражения устья, рекомендуется применение одного из методов бифуркационного стентирования (имплантация двух стентов) в зависимости от морфологических особенностей поражения и коронарной анатомии.

Установка проводников в основную и боковую ветвь. При необходимости – предилатация боковой ветви и основного сосуда.

Угол отхождения ветви менее 45° - V-стентирование (при наличии непораженного сегмента основного сосуда выше бифуркации и диаметре основного сосуда более 3 мм.). При невозможности проведения V-стентирования – сrush-стентирование.

Угол отхождения ветви более 45º - сrush-стентирование. При наличии протяженного пораженного участка основного сосуда проксимальнее и дистальнее бифуркации, а также при высокой функциональной значимости боковой ветви – предпочтительно обратное crush-стентирование.

Угол отхождения ветви 90º - Т-стентирование.

При использовании катетера 6 Fr (лучевой доступ) – последовательная имплантация стентов методом внутреннего crush-стентирования
Стентирование ствола
левой коронарной артерии
Говоря о достижениях эндоваскулярного лечения за последние годы, нельзя обойти вниманием область применения эндоваскулярных методов при поражении ствола левой коронарной артерии. Эту область можно считать последним бастионом сердечно-сосудистой хирургии, который пал под натиском инвазивной кардиологии и эндоваскулярных методов лечения ишемической болезни сердца. Хорошо известным и научно доказанным является факт, что состояние ствола левой коронарной артерии наряду с сократительной функцией левого желудочка – основные факторы, определяющие показатель выживаемости у больных ишемической болезни сердца. Поэтому от эффективности вмешательств на стволе ЛКА зависит не только степень избавления больного от симптомов стенокардии, но и в немаловажной степени отдаленный прогноз.

Необходимость полноценной реваскуляризации (восстановления кровотока при суженных или закрытых коронарных артериях) миокарда при поражении ствола ЛКА в настоящее время ни у кого не вызывает сомнения. В современной научной литературе доказано достоверное увеличение продолжительности жизни после реваскуляризации у больных с поражением ствола левой коронарной артерии по сравнению с медикаментозным лечением. До появления стентов с лекарственным покрытием эндоваскулярные вмешательства на стволе левой коронарной артерии широко не применялись, что было обусловлено неблагоприятными ближайшими и отдаленными результатами лечения. Расширение показаний к эндоваскулярному лечению после появления стентов с лекарственным покрытием привело к тому, что эндоваскулярные вмешательства на стволе левой коронарной артерии стали рутинной процедурой. Несомненно, главный успех широкого внедрения стентов с лекарственным покрытием при лечении поражений ствола заключался в снижении частоты рестеноза (повторного сужения) в отдаленном периоде. При использовании непокрытых металлических стентов стентирование ствола левой коронарной артерии сопровождалось наиболее высокой частотой развития рестеноза по сравнению с другими локализациями коронарного атеросклероза. Применение технологии лекарственного покрытия привело к значительному снижению этого показателя и, соответственно, существенному улучшению отдаленных клинических результатов. Снижение частоты неблагоприятных клинических событий привело к улучшению важного клинического показателя – отдаленной выживаемости больных. И здесь необходимо отметить главное достижение современных эндоваскулярных технологий, поскольку традиционно эндоваскулярное лечение считалось методом, приводящим к облегчению симптомов ишемической болезни сердца, но не влияющим на отдаленный прогноз.

Существенным моментов является выработка оптимальной технической тактики стентирования поражения ствола ЛКА. Подавляющее большинство атеросклеротических поражений ствола ЛКА имеют локализацию в терминальном отделе, как правило, такие поражения распространяются на устье одного или двух магистральных коронарных сосудов (передняя нисходящая артерия или огибающая артерия). Необходимо отметить, что при лечении таких поражений лекарственными стентами целесообразно учитывать правила и последние научные данные по вмешательствам на бифуркациях коронарного русла.

Как при всех вмешательствах на бифуркациях, обязательным условием выполнения безопасного вмешательства на стволе левой коронарной является защита проводниками обоих сосудов (ПНА и ОА). В подавляющем большинстве случаев этот прием позволяет избежать острой окклюзии сосуда и поменять тактику вмешательства при развитии осложнений. Первый опыт использования покрытых стентов при лечении поражении ствола изобиловал применением различных конструкций из двух стентов, описанных в разделе лечения бифуркаций. Широкий диаметр сосудов технически позволял в большом количестве использовать различные модификации бифуркационного стентирования (Т-стентирование, V-стентирование, Сrush-стентирование).

Последующий опыт дал основания к более сдержанному применению двух эндопротезов при лечении ствола и пересмотру тактики стентирования при этом типе атеросклеротического коронарного поражения. Во-первых, наличие конструкций из двух стентов, особенно после V-стентирования, существенно затрудняет, а иногда делает невозможным повторное эндоваскулярное вмешательство при формировании рестеноза. При использовании V-стентирования в стволе левой коронарной артерии формируется два искусственных просвета из имплантированных эндопротезов (two-barrels). Как показал опыт повторных эндоваскулярных процедур при таких конструкциях, сохранить нормальный просвет стентов при вторичном вмешательстве практически невозможно. В этом случае часто технически единственным вариантом вмешательства может быть перевод существующей конструкции в crush-стентирование.

Во-вторых, использование двух эндопротезов при лечении поражений ствола ЛКА увеличивает риск развития рестеноза. Причем частота развития рестеноза при использовании двух стентов в стволе ЛКА больше, чем аналогичный показатель при использовании двух стентов в других бифуркациях. Несомненно, клиническое значение развития рестеноза в стволе ЛКА значительно выше по сравнению с другими локализациями коронарного атеросклероза.

В третьих, невыполнение финальной "kissing" дилатации при имплантации двух стентов в ствол ЛКА приводит к существенному риску позднего тромбоза, что в этом случае может иметь катастрофические последствия.

Выполненная недавние исследования показали определенные преимущества тактики имплантации одного стента при поражениях ствола левой коронарной артерии. Имплантация одного стента сопровождалась развитием рестеноза в 5% случаев, имплантация двух стентов – в 24% случаев. Имплантация одного покрытого стента сопровождалась выживаемостью без коронарных событий через год у 100% больных, в то время как в группе с имплантацией двух покрытых стентов без развития коронарных событий оставались 86% больных.

На наш взгляд, использование второго стента при реконструкции бифуркации ствола ствола левой коронарной артерии должно соответствовать современным принципам бифуркационных эндоваскулярных вмешательств. Как правило, имплантация двух стентов оправдана при большой вероятности острой окклюзий или появления гемодинамически значимого стенозирования устья ПНА и ОА. Необходимо отметить, что во всех случаях (один стент или два стента) обязательным условием является завершение процедуры одномоментной дилатацией обоих сосудов ПНА и ОА (kissing-balloons), что позволяет сформировать бифуркационный сегмент ствола ЛКА правильной геометрии. Соблюдение этого условия значительно снижает риск поздних осложнений (поздний тромбоз и рестеноз).

Кальцинированный поражения
Кальцинированные поражения - одна из наиболее технически сложных и прогностически неблагоприятных категорий для эндоваскулярного лечения. Длительное время при наличии коронарного атеросклероза с включениями кальция тактикой выбора являлась консервативная терапия, а при резистентности к медикаментозному лечению кальцинированное поражение являлось бесспорным показанием к операции аортокоронарного шунтирования.

Баллонная дилатация жестких кальцинированных стенозов традиционно связана с высоким риском развития острых перипроцедуральных осложнений. Наличие кальцинированных участков и крайне неравномерное распределение эластичности сосудистой стенки в зоне поражения нарушает нормальный механизм баллонной дилатации. При раздувании баллона неравномерность распределения усилия приводит к избыточному локальному воздействию и сопровождается высоким риском формирования диссекций.

C одной стороны, низкое давление при баллонной дилатации не позволяет эффективно воздействовать на жесткие поражения и ведет к завершению процедуры с серьезным остаточным стенозом. В то же время, избыточное давление при желании добиться оптимального результата часто приводит к развитию угрожающих осложнений. Баллонная дилатация кальцинированных стенозов сопровождается развитием окклюзирующих диссекций в 10-15% случаев, что в среднем в 5-6 раз превышает частоту развития аналогичного осложнения при дилатации неосложненных форм коронарного атеросклероза.

Попытки совершенствования эндоваскулярных технологий привели к созданию так называемых жестких баллонов (noncompliant balloon) из прочных материалов, позволяющих баллону сохранять номинальный диаметр при значительном повышении давления. Смысл этой технологии заключается в равномерном распределении усилия при раздувании баллона по всей его поверхности. Равномерное распределение давления предупреждает избыточное перерастяжение баллона на участках с меньшим сопротивлением сосудистой стенки.

Тем не менее, более широкое применение этой технологии показало ее недостатки. При проведении дилатации ригидность жестких баллонов часто приводила к появлению так называемого феномена "арбузной семечки" – соскальзывания баллона со стеноза при раздувании. Недостаточная предилатация стеноза перед установкой стента может привести к техническим трудностям при доставке эндопротеза в место предполагаемой имплантации. Нередки случаи прочной фиксации стента в кальцинированном сегменте, что делает невозможным подвести его в нужную позицию. В этих ситуациях оперирующий врач, как правило, вынужден имплантировать стент в месте фиксации. Попытки изменить позицию стента в этом случае нередко приводят к смещению стента с баллона, что чревато катастрофическими последствиями.

Неэффективная предилатация стеноза создает угрозу неполного расправления стента. В современной инвазивной кариологии общепринятым и хорошо доказанным является факт, что неполное расправление стента – мощный независимый предиктор развития осложнений в послеоперационном периоде. Наиболее грозное из них – подострый тромбоз стента в течение первого месяца после имплантации, прогностически неблагоприятное и сопровождающееся высокой летальностью. Формирование гемодинамически значимого рестеноза и возобновление клиники стенокардии в течение первых шести месяцев – также типичное последствие неполного расправления стента. В некоторых клинических ситуациях возникает своеобразный порочный круг: для оптимальной предилатации применяется высокое давление, в результате этого формируется диссекция и возникает необходимость имплантации стента. Если в этом случае не удается достичь его полного расправления, то последующая вероятность тромботических осложнений очень высока и снизить риск этих осложнений возможно только с помощью применения агрессивных антикоагулянтных режимов.

Повышение эффективности эндоваскулярного лечения кальцинированных стенозов главным образом заключалось в создании эффективных механизмов предилатации поражения, необходимых для безопасной имплантации эндопротеза. В настоящее время поиск новых технологий при этом типе коронарного атеросклероза заключается в разработке эффективной методики подготовки стенозированного сегмента к стентированию.

По мере накопления опыта по стентированию кальцинированных поражений исследователями был сформулирован основное правило, которое необходимо соблюдать в процессе подготовки поражения к имплантации стента. Главный принцип предварительной обработки неоднородного по своей структуре кальцинированного стеноза – добиться его максимальной гомогенности, чтобы обеспечить равномерное расправление эндопротеза.

Основные эндоваскулярные технологии, применяемые в настоящее время для этой цели – "режущие" (cutting) баллоны и ротоблационная атероэктомия. Необходимо отметить, что эти технологии в настоящее время не рассматриваются в качестве изолированного метода лечения кальцинированных стенозов. Применение этих методов возможно только в качестве комбинированного эндоваскулярного вмешательства с имплантацией коронарного стента.

Появление стентов с лекарственным покрытием расширило возможности инвазивного кардиолога в области лечения кальцинированных поражений и послужило импульсом к совершенствованию технологий debulking – "режущих" баллонов и ротоблационной атероэктомии. Применение режущих баллонов – относительная простая в техническом плане методика, аналогичная традиционной баллонной ангиопластике и не требующая специальных навыков. Режущий эндоваскулярный баллон изготовлен из неэластических материалов (аналогично баллону noncompliant), с продольными микролезвиями (как правило, тремя), расположенными на поверхности баллона. При выполнении предилатации кальцинированных поражений с помощью режущего баллона ригидность стеноза уменьшается за счет формирования микродиссекций в области вмешательства.

Наиболее эффективная технология в лечение кальцинированных поражений на сегодняшний день – выполнение ротоблационной атероэктомии. Гомогенность кальцинированного поражения и снижение его ригидности при использовании ротоблационной атероэктомии достигаются другим способом. В результате механического воздействием бура с высокочастотным вращением (около 60000 оборотов в минуту) атеросклеротическая бляшка подвергается микрофрагментации. Размер фрагментов в результате высокочастотного вращения ничтожно мал (от 5 до 15 µ), что обеспечивает их удаление ретикулоэндотелиальной системой после попадание в микроциркулярное русло. Механическое вращение осуществляется с помощью ротоблационного катетера, имеющим на своем кончике бур с алмазным покрытием, которое обеспечивает минимальную фрагментацию атеросклеротической бляшки. Высокочастотное вращение бура обеспечивает как размельчение твердых элементов (атеросклеротическая бляшка), так и отклонение бура от нормальной ткани сосудистой стенки и его безопасное продвижение по сосудистому руслу.

Ротоблационная атероэктомия – боле сложная в техническом плане методика, требующая определенных практических навыков. Поэтому ее применение возможно только специалистами высокого уровня с опытом проведения на 100 эндоваскулярных процедур. Тем не менее, ее использование способствует достижению оптимального результаты даже в случае страх ригидных поражений, при которых ранее эндоваскулярное лечение даже не рассматривалось.

Эндоваскулярные вмешательства на аутовенозных шунтах у больных после коронарного шунтирования
Особенности морфологии поражения
аутовенозных шунтов
Венозные аутотрансплантанты обладают меньшей устойчивостью к развитию патологических изменений в условиях артериального кровообращения по сравнению с внутренней грудной артерией. По данным различных исследований, проходимость аутовенозных шунтов из v. saphena через год после операции составляет 80%. К 10 годам после операции только 45% аутовенозных шунтов остаются проходимыми, причем более чем в половине из них отмечаются гемодинамически значимые стенозы.

Большинство исследований, посвященных изучению проходимости венозных шунтов после операции, указывают на то, что в случае поражения шунта в первый год после операции происходит его тромботическая окклюзия. А так как в первый год после операции поражается наибольшее количество аутовенозных шунтов, то данный механизм можно признать ведущим среди причин, приводящим к несостоятельности коронарных шунтов данного типа. Причины большой частоты тромбозов заключаются в специфике строения венозной стенки. Меньшая ее упругость по сравнению с артериальной не позволяет адаптироваться к условиям повышенного артериального давления и обеспечивать оптимальную скорость кровотока через шунт, что создает тенденцию к замедлению кровотока и повышенному тромбообразованию. Исследованию причин высокой частоты тромбозов в первый год после операции посвящено много научно-исследовательских работ. Как свидетельствуют основные исследования по этой теме, основная причина ранней несостоятельности венозных шунтов – неспособность во многих случаях поддерживать оптимальную скорость кровотока через шунт.. Средний слой венозной стенки, представляющий гладкомышечную оболочку, слабо развит по сравнению с артериальной стенкой, которая в условиях артериального кровоснабжения выполняет важную роль в регулировании артериального давления путем изменения тонуса сосудов и, тем самым, периферического сопротивления. Помещенный в артериальное русло венозный сосуд испытывает повышенную нагрузку, что в условиях высокого давления и отсутствия регуляционных механизмов может приводить к нарушению тонуса, патологическому расширению и, в конечном итоге, замедлению кровотока и тромбозу.

В случае тромботической окклюзии весь шунт, как правило, заполняется тромботическими массами. Такой тип поражения представляет малоперспективную область для эндоваскулярного лечения. Во-первых, вероятность реканализации протяженной окклюзии ничтожна мала, во-вторых, даже при успешной реканализации большой объем тромботических масс создает угрозу для дистальной эмболизации при выполнении баллонной ангиопластики. По мере увеличения сроков после операции происходит так называемая «артериализация» венозного шунта и гиперплазия его интимы. Шунт обретает необходимые для полноценного кровотока адаптационные механизмы, однако, как показывают длительные наблюдения, становится подверженным атеросклеротическому поражению не в меньшей степени, чем нативное артериальное русло. По данным аутопсии, типичные атеросклеротические изменения различной степени выраженности наблюдаются спустя 3 года в 73% аутовенозных шунтов.

Как показывают гистологические исследования, приблизительно через месяц после операции шунты начинают подвергаться существенной структурной перестройке. В течение первых двух лет наблюдается гиперплазия интимальных и гладкомышечных элементов. Эти преобразования позволяют шунту обеспечивать необходимый уровень тонуса в условиях артериального давления и поддерживать необходимую для качественной перфузии скорость кровотока через шунт. Начиная со второго года после операции происходит постепенное замещение гладкомышечных клеток фиброзными тканями, после чего возможно развитие атеросклеротических изменений, приводящих к стенозу либо окклюзии шунта.

Более агрессивное течение атеросклероза в аутовенозных шунтах по сравнению с нативным коронарным руслом отмечено во многих исследованиях. Аутовенозные шунты, сохранившие полноценную проходимость в первый год после операции, подвергаются так называемой "артериализации" и могут становиться местом развития атеросклероза. Наиболее частая локализация поражений в шунтах данного типа – анастомозы с артериальным руслом, где степень "артериализации" наибольшая и высока турбулентность кровотока. Как показано в нескольких работах по изучению результатов оперативного лечения ИБС, атеросклероз венозных шунтов обладает выраженными специфическими особенностями по сравнению с нативным коронарным руслом. Отмечено, что атеросклеротические бляшки в аутовенозных шунтах имеют большую массу и объем, а течение атеросклеротического процесса более агрессивно по сравнению с нативными коронарными артериями. Также указывается, что атеросклеротические бляшки в шунтах чаще имеют изъязвленную поверхность, пристеночные тромбы и более подвержены разрыву и фрагментации. В развитии атеросклероза венозных шунтов активное участие принимает воспалительный компонент, что может приводить к истончению фиброзной капсулы бляшки и даже к ее исчезновению. Истончение фиброзной капсулы атеросклеротической бляшки, а также больший диаметр шунта по сравнению с нативной коронарной артерией способствует большему объему атеросклеротических масс и диффузному распространению патологического процесса в венозных шунтах.

В течение первого года после операции чрезвычайно важную роль играют факторы, которые влияют на скорость кровотока по шунту (состояние дистального русла, качество анастомоза с коронарной артерией, диаметр шунтируемой артерии). Данные факторы в значительной мере влияют на качество оттока и, таким образом, определяют скорость кровотока по шунту. В этом плане интересной представляется работа Koyama J et al, где оценивается степень влияния дефекта дистального анастомоза на скорость кровотока в маммарных и венозных шунтах. Выявлено, что патология дистального анастомоза маммарного шунта практически не изменяет скоростные характеристики кровотока по сравнению с шунтом без дефекта анастомоза. В то же время, дефект дистального анастомоза аутовенозного шунта существенно замедляет кровоток, что объясняется неудовлетворительной способностью венозной стенки изменять тонус при наличии повышенного сопротивления, которое в данном случае обусловлено патологией анастомоза.

Как свидетельствуют сообщения о первых результатах эндоваскулярного лечения в шунтах, баллонная дилатация атеросклеротически измененных аортокоронарных шунтов сопровождалась низким уровнем первичного успеха и высокой частотой развития рестеноза. Неудовлетворительные результаты баллонной дилатации шунтов, существенно уступающие результатам аналогичного лечения в нативном коронарном русле, заставили исследователей сосредоточиться на проблеме изучения морфологии поражения венозных шунтов. Родоначальник баллонной ангиопластики Gruentzig в 1979 году предпринял семь попыток ангиопластики шунтов, пять из которых были успешными. Тем не менее, в трех из пяти успешно дилатированных шунтов в отдаленном периоде наблюдался гемодинамически значимый рестеноз, после чего Gruentzig предположил, что в шунтах наблюдается "болезнь другого рода", что и является объяснением неудовлетворительных результатов лечения.

Как отмечают многие исследователи, при дилатации атеросклеротических поражений в венозных шунтах значительная часть атероматозных масс не перемещается в глубокие слои стенки, а фрагментируется, что может служить источником микроэмболизации дистального русла, которая является, по мнению многих специалистов, основной причиной феномена отсутствия кровотока (no-reflow) после эндоваскулярных вмешательств. Феноменом no-reflow принято называть состояние, когда при восстановленной проходимости артерии и отсутствии остаточного стеноза либо диссекции отмечается неадекватная морфологическому результату слабая коронарная перфузия – кровоток 0-II градации TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction). Возникновение данного феномена прогностически крайне неблагоприятно и сопровождается развитием инфаркта миокарда в 31%, летальными исходами в 15% случаев.
Неудовлетворительные результаты стентирования аортокоронарных шунтов и достаточно высокий уровень острых осложнений послужили стимулом для развития и внедрения в клиническую практику новых эндоваскулярных технологий, призванных к оптимизации результатов эндоваскулярного лечения. Обнадеживающие результаты получены при использовании в клинической практике стентирования в сочетании с временной установкой дистальнее стента эндоваскулярных ловушек. В момент имплантации стента, когда происходит фрагментация элементов атеросклеротической бляшки, корзина-микрофильтр находится в расправленном состоянии в дистальном русле и задерживает микроэмболы, поступающие с кровотоком. После завершения имплантации микрофильтр сжимается с помощью специального устройства для атравматичного удаления из коронарного русла. Эта простая, но эффективная в предупреждении микроэмболизации методика, в настоящее время завоевывает все большее количество сторонников.

Необходимо также отметить, что выполнение подобной процедуры (эндоваскулярного лечения аортокоронарных шунтов) вследствие технических особенностей процедуры рекомендовано только опытными эндоваскулярными хирургами, у которых количество эндоваскулярных вмешательств превышает 100 эндоваскулярных вмешательств. Помимо этого, технические особенности эндоваскулярного лечения аортокоронарных шунтов после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) диктуют необходимость оснащения рентгеноперационной дополнительным инструментарием, гарантирующим ближайшую и отдаленную безопасность и эффективность эндоваскулярного лечения.

Все вышеперечисленные процедуры и достижения малотравматичных методов эндоваскулярного лечения (ангиопластики и стентирования) – главные достижения за последние 30-40 лет в области лечения ишемической болезни сердца – атеросклероза коронарных артерий. Благодаря выраженному прогрессу в области эндоваскулярного инструментария и накопленному опыту оперирующим персоналом количество малотравматичных эндоваскулярных процедур в развитых странах в среднем составляет от 80 до 90% всех случаев немедикаментозного лечения ишемической болезни сердца.

Главный прорыв эндоваскулярных технологий за последние 10 лет наблюдается в лечении так называемого периферического атеросклероза – атеросклероза брахиоцефальных (каротидных или сонных) артерий, а также атеросклероза артерий нижних конечностей.

С начала 90-х годов прошлого столетия бурно развивается метод ангиопластики и стентирования сонных артерий, который стал реальной альтернативой хирургическому вмешательству при атеросклерозе сосудов головного мозга. Несмотря на травматичность, необходимость хирургического доступа и общей анестезии, хирургическая эндартерэктомия длительное время оставалась единственным методом лечения таких больных. Ангиопластика и стентирование применялись крайне редко из-за высокого риска дистальной эмболизации и развития ишемического инсульта. Ситуацию коренным образом изменило появление эндоваскулярных микрофильтров, устанавливаемых во время вмешательства дистальнее стеноза и не пропускающих частицы, крупнее форменных элементов крови.
Благодаря появлению микрофильтров эндоваскулярное лечение атеросклероза сонных артерий стало безопасным и эффективным методом, позволившим рутинно применять стентирование при этом типе поражения и радикально повысить количество выполняемых эндоваскулярных процедур. В настоящее время как неврологи, так и специалисты в области эндоваскулярной хирургии отдают предпочтение стентированию сонных артерий при их атеросклеротическом поражении. Количество выполняемых к настоящему моменту в мире стентирований превышает количество хирургических эндартерэктомий. Высокая эффективность эндоваскулярного лечения атеросклероза сонных артерий доказана в крупных международных исследованиях SAPPHIRE, CREST др., изучающих сравнительную эффективность эндоваскулярной и хирургической реваскуляризации при этой локализации атеросклероза. Исследование показало достоверно меньшую летальность и частоту возникновения ишемических инсультов после выполнения стентирования в сравнении с хирургической эндартерэктомией. Более того, ангиопластика и стентирование сопровождались меньшим количеством жизнеугрожающих коронарных осложнений (острый инфаркт миокарда, острые наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма сердца) именно благодаря своей малотравматичности и возможности их применения у различных тяжелых категорий пациентов (у больных с заболеваниями легких, сахарным диабетом, почечной недостаточностью и др.). Также необходимо отметить, что ангиопластика и стентирование на сегодняшний – это пальма первенства по сравнению с медикаментозной профилактикой и хирургическим вмешательство в отношении предупреждения ишемического инсульта , что доказано в последнем крупной исследовании ACST 2, сравнивающим непосредственно результаты эндоваскулярного и хирургического лечения. При имплантации стента в сонную артерию, пораженную атеросклеротической бляшкой, происходит покрытие поверхности бляшки материалом стента, что, в свою очередь, препятствует отрыву мелких кусочков бляшки с попаданием в сосуды головного мозга (эмболизация), и радикально снижает риск образования ишемического инсульта.

Стентирование сонных артерий – не единственная область выполнения периферических эндоваскулярных вмешательств. Атеросклероз другой локализации и, в частности поражение почечных артерий, инфраренального отдела аорты, артерий нижних конечностей, традиционно поддается коррекции с помощью эндоваскулярных методов. Ангиопластика и стентирование у таких больных позволяют эффективно бороться с реноваскулярной гипертензией, а также развитием ишемических и тромбоэмболических осложнений. Эндоваскулярное вмешательство у этой категории пациентов позволяет избежать сложных, травматичных операций, связанных со значительной кровопотерей и длительной реабилитацией.

Стремительно развивающаяся область эндоваскулярной хирургии – эндоваскулярные вмешательства на артериях нижних конечностей. Благодаря тому, что эндоваскулярные вмешательства прочно завоевали лидирующие позиции в лечение всех магистральных сосудистых бассейнов (коронарные артерии, сонные артерии, почечные артерии, артерии нижних конечностей), в современной Российской медицине появилась новая специальность, основанная на применении высокотехнологичных методов лечения – рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение или рентгенхирургические методы диагностики и лечения. Дополнительный импульс к становлению и стремительному развитию рентгенхирургических методов лечения получил благодаря их широкому внедрению в область лечения атеросклероза артерий нижних конечностей, которая, как и многие другие области медицины, долгое время считались исключительной прерогативой открытого хирургического вмешательства.

Длительное время при окклюзирующем поражении артерий нижних конечностей использовались шунтирующие виды операций, при которых извлекалась часть подкожной вены, которая использовалась в качестве шунта (или обходного пути) через закрытое место артериального сосуда. Подобные вмешательства, как и другие виды шунтирующих операций на других сосудистых бассейнах, естественным образом были связаны с хирургическим разрезом, хирургической экстракцией, имплантацией вены в новое русло, обще анестезией и достаточно долгой реабилитацией пациента после травматичного лечения. До сих пор эффективное лечение пораженных атеросклерозом артерий нижних конечностей является синонимом хирургического вмешательства.

Тем не менее, эндоваскулярные малотравматичные технологии завоевывают все больше сторонников благодаря их высокой эффективностью не уступающей хирургическому лечению. Одно из самых неблагоприятных поражения при атеросклерозе артерий нижних - поражение подвздошных артерий, при окклюзии которых вероятность ампутации нижних конечностей превышает 50%.



Многие шунтирующие операции при поражении подвздошных артерий сопровождаются на только высоким травматизмом, высокой периоперационной летальностью, но и выраженным послеоперационным спаечным и рубцовым процессом, в результате чего дальнейшие вмешательства в этой зоне крайне затруднены. Помимо этого, синтетические протезы недолговечны в течение пятилетнего периода подвергаются окклюзии (полному закрытию) в 50% случаев. В результате многолетних наблюдений многие специалисты в области лечения атеросклероза нижних конечностей больше не рекомендуют использовать синтетические прорезы при локализации атеросклероза в подвздошных артериях – локализации, которая приводит чаще всего к ампутации нижней конечности без вмешательства восстановления кровотока. Локализация атеросклероза на средних этажах артерий нижних конечностей - поверхностная бедренная артерия - также длительное время считалось прерогативой открытой хирургии. Такая локализация атеросклероза реже приводит к ампутации нижней конечности, поскольку параллельно поверхностной бедренной артерии идёт глубокая бедренная артерия, которая в случае окклюзию поверхностной артерии даёт коллатераль (мелкие сосуды) к артериям голени, предотвращая критическую ишемию ( недостаток кровоснабжения и кислорода) нижних конечностей. Долгое время хирургическое вмешательство при окклюзирующем поражении поверхностных бедренных артерий считалось приоритетным и заключалось также в наложении венозного шунты, экстракция которого производилась из той же либо соседней конечности. Подобные вмешательства, как и предыдущие описанные операции, обладали определённым травматизмом, т.к. связаны со значительным хирургическим разрезом и общей анестезией. Помимо этого, количество вен в человеческом организме, которые могут использоваться в качестве аутотрансплантанта (пересадки собственного органа) ограничено, что тоже является существенным недостатком метода. Послеоперационные рубцы в зоне вмешательства приводят к спаечным процессам, которые при прогрессии атеросклероза и возникновении новых поражений существенно затрудняют как хирургические, так и инвазивные вмешательства.

Специфика анатомического строения поверхностной бедренной артерии ( отсутствие отхождения крупных боковых ветвей) приводит к тому, что сосуд при наличии в нем атеросклеротической бляшки полностью тромбируется на всем протяжении. Традиционная баллонная ангиопластика (эндоваскулярное лечение) малоэффективно даже с помощью стента, поскольку пробиться через протяженный тромбированный участок артерии крайне затруднительно. Но в последние десятилетие высокотехнологичные методики также не стояли на месте, появились технологии, способные добиться 100% результата открытия сосуда даже при его сложном, жестком или кальцинированном поражении. К примеру, это методика прохождения окклюзированных частей поверхностной бедренной артерии устройством, генерирующее высокочастотные (20кГц) электро-механические колебания, передающиеся на кончик реканализационного катетера. Принцип вибрационного воздействия заключается в избирательном воздействии силы катетера на участки с большим сопротивлением, благодаря чему обеспечивается внутрипросветное прохождение окклюзии, в том числе с участками кальциноза или крайне жесткими стенками. Другие технологии, действующие внутри сосуда без разреза – Turbohawk, Jetstream – так называемые внутрипросветные атероэктомии, позволяющие извлекать материал атеросклеротической бляшки наружу из организма, а не выдавливать его из просвета сосуда в окружающие ткани. Благодаря этому существенно повышается эффективность процедуры благодаря тому, что снижается риск образования повторного сужения (рестеноза) . Для борьбы э этим недостатком эндоваскулярного лечения также имеется широкий арсенал новых технологий – это баллоны и стенты с лекарственным покрытием. Лекарство, нанесенное на стенки этих баллонов и стентов, препятствует патологической реакции сосудистой стенки на инородное тело и образованию повторного сужения, а также блокирует процессы роста атеросклеротических бляшек.

Ну и наконец, одно из неоспоримых преимуществ современных эндоваскулярных вмешательств – возможность лечить атеросклеротически пораженные артерии голени. Шунтирующие хирургические операции крайне малоэффективны в этом случае вследствие малого диаметра сосудов и недолговечности работы шунтов. В этом случае открытие сосудов эндоваскулярным способом с применением технологий с лекарственным покрытием – настоящая панацея у пациентов с сахарным диабетом и так называемой "диабетической стопой", при которой как раз поражаются мелкие артерии голени и велик риск трофических язв, некроза и ампутации нижней конечности.

Записаться на прием
Позвоните нам по телефону, чтобы записаться на прием.
ПН-ПТ 08:00 - 21:00,
СБ 09:00 - 20:00, ВС 09:00 - 18:00
Контакты
Руденко Борис Александрович
ведет прием в Скандинавском Центре Здоровья - многопрофильном медицинском центре
www.scz.ru

Москва, ул. 2-я Кабельная, д. 2, стр. 25, 26 и 37
+7 (495) 103-99-50
ПН-ПТ 08:00 - 20:00,
СБ 09:00 - 15:00, ВС – выходной

© 2024 Все права защищены.
Все фотографии и тексты являются интеллектуальной собственностью и их размещение / копирование
допускается только с указанием автора и активной ссылки на данный сайт.

Сайт носит исключительно информационный характер и ни при каких условиях не является публичной офертой, определяемой положениями ч. 2 ст. 437 Гражданского кодекса РФ.